俄罗斯试管婴儿六种促排卵方案及常用药物介绍   在做试管婴儿的过程中,试管妈妈需要使用促排卵药物,可以促

俄罗斯试管婴儿六种促排卵方案及常用药物介绍

  在做试管婴儿的过程中,试管妈妈需要使用促排卵药物,可以促进更多卵泡的发育和成熟,可以获得更多的卵子,形成更多的胚胎供选择。促排卵使在自然周期中不能长大的卵子成熟,从而提高试管婴儿的成功率。试管婴儿期间促排卵药物的选择应根据患者的个性化特征,如患者的年龄、激素水平、窦卵泡的数量和多个水平来确定。
 
  以下是试管婴儿的六种促排卵方案和常用药物。
 
  促排卵相关药物
 
  常见的促排药物可分为抗雌激素类药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素等,每种类型都是有代表性的药物。使用的人群和药物是不同的。
 
  1.抗雌激素药物:克罗米芬(主要成分为柠檬酸氯米芬CC);
 
  2.芳香化酶抑制剂:来曲唑(LE);
 
  3.促性腺激素(Gn):天然Gn和基因重组Gn;
 
  4.促性腺激素释放激素类似物(GnRHa):分为GnRH激动剂(GnRH-a)、GnRH拮抗剂(GnRH-ant)。
 
  这里需要注意的是,激动剂是油门,拮抗剂是刹车,用于各种卵巢刺激方案。每种排卵方案中使用的药物都不同。
 
  促排卵药物治疗方案。
 
  试管婴儿的重要内容之一是诱导排卵(OI)和控制性卵巢刺激(COS)。OI是指用药物或手术方法诱导排卵障碍患者,一般是为了诱导单个卵泡或少数卵泡的发育。
 
  1.抗雌激素药物
 
  其中最常见的是克罗米芬(配合宫内人工授精(IUI)或指导室内妊娠试验)。该药物的主要成分是CC,可适用于4类人群。具体分类如下:
 
  1.多囊卵巢综合征(PCOS);
 
  2.黄体功能不足;
 
  3.其他不明原因不孕。一期或二期子宫内膜异位症(EMS)等;
 
  4.排卵障碍引起的不孕:建议先纠正引起排卵障碍的内分泌和代谢因素。
 
  常规用药流程:从月经周期第2~6日起,推荐初始剂量为50mg/日,连续使用5天;如果卵巢无反应,第二周期的剂量逐渐增加(增加剂量为50mg/日),最大剂量为150mg/日。
 
  其他用法:单独使用克罗米芬诱发排卵失败时,建议根据患者情况使用克罗米芬,结合外源性Gn或二甲双胍诱发排卵。
 
  2.芳香化酶抑制剂
 
  芳香化酶抑制剂是一种由503个氨基酸组成的酶蛋白,也被称为雌激素合成酶,催化体内雄激素向雌激素的转化,其蛋白质在许多组织中有不同程度的表达。主要用于多囊卵巢综合征(PCOS)。排卵障碍引起的不孕症和其他人可以很好地帮助卵泡的发育。
 
  1.多囊卵巢综合征(PCOS):2013年,美国内分泌学会和欧洲内分泌学会在《内分泌学会多囊卵巢综合征诊断与治疗指南》中建议PCOS无排卵不孕患者,建议选择克罗米酚柠檬酸盐或其他类似的雌激素调节药物(如来曲唑)。因此,来曲唑(LE)也是PCOS患者的一线卵巢刺激药物;
 
  2.排卵障碍引起的不孕:建议纠正引起排卵障碍的内分泌和代谢因素;
 
  3.其他:对于不明原因的不孕症。来曲唑的疗效尚不清楚。一期或二期子宫内膜异位症(EMS)。
 
  常规用药流程:来曲唑(LE)自月经第2~6日起使用。建议初始剂量为2.5mg/天,连续使用5天;如果卵巢无反应,第二周期剂量逐渐增加(增加剂量2.5mg/天),最大剂量为7.5mg/天。
 
  其他用法:来曲唑(LE)可与Gn合并使用。
 
  3.促性腺激素(Gn)。
 
  促性腺激素对雌性动物卵巢的主要作用是选择性诱导个别卵泡在排卵前迅速生长。当LH分泌达到高潮时,女性可以开始排卵。以下是Gn的目标使用群体。
 
  1.下丘脑-垂体中枢排卵障碍患者;
 
  2.PCOS:Gn作为PCOS二线诱导排卵方案药物;
 
  3.排卵障碍引起的不孕:建议纠正引起排卵障碍的内分泌和代谢因素;GN的应用可以有效改善排卵不良,但在充分评估患者的风险和好处后,选择合适的卵巢刺激剂量;
 
  4.其他:不明原因不孕。一期或二期子宫内膜异位症(EMS)等,配合IUI治疗有利于妊娠结局。
 
  常规用药流程:根据病因、患者年龄、血清抗苗勒管激素(AMH)水平、基本窦卵泡数(AFC),选择合适的启动剂量(75~150U),第二天或每日肌肉注射;根据卵巢反应逐渐调整剂量,如卵泡发育优势,保持剂量不变。
 
  其他用法:促性腺激素(Gn)可与LE或CC合并使用。
 
  目标是获得一枚优势卵泡,配合性生活或人工授精获得活产。因此,如果多个卵泡发育需要及时取消周期,以减少多胎妊娠和卵巢过度刺激的发生。如果诱导排卵时有>3个优势卵泡(卵泡直径≥14mm),建议取消诱导排卵周期,严格避孕,或改为试管婴儿技术。
 
  控制性卵巢刺激(COS)方案
 
  根据患者的基本情况(年龄、AMH、AFC)、患者的意愿和经济状况以及医生的经验,综合考虑方案的选择。Gn的启动时间应综合考虑募集窦卵泡的大小和同步性,Gn的启动剂量应根据患者的年龄、AMH、AFC和体重指数(BMI)确定。
 
  1.GnRH-a长方案
 
  长期方案是COS的常用方案,从月经周期第2-4日或黄体期中期开始使用,短效制剂或长效缓释制剂都可以,酌情选择用量。当月经14日后垂体达到降调节标准时(LH<5U/L,E2<183.5pmol/L,子宫内膜厚度<5mm,无卵巢功能性囊肿),给予Gn促排卵(75~300U/日),用药时根据卵巢反应性和激素水平调整Gn用量。如果是短效制剂,GnRH-a通常同时持续到HCG日。
 
  2.GnRH-a短方案
 
  利用GnRH-a的刺激作用,与Gn合作筹集卵泡,仍能抑制自发的LH峰,多用于卵巢反应不良的患者。通常,短效激动剂从周期的第二天开始使用直到HCG日,第三天用Gn促排卵(150~300U/天)。
 
  3.GnRH-a超短方案
 
  利用GnRH-a的刺激作用,主要用于卵巢反应不良的患者。通常在月经第二天使用短效激动剂,第三天使用Gn促排卵(150~300U/天),使用Gn的第四天停用短效激动剂。
 
  4.GnRH-a超长方案
 
  主要适用于Ems患者,但卵巢反应不良患者放弃周期增加,需要权衡利弊,谨慎使用。从月经第2-4天开始,注射长期GnRH-a全量或半量,4周后注射第二次全量或半量,2-3周后根据FSH.LH和E2水平启动Gn,卵泡直径/数量和子宫内膜厚度/形态,促排卵Gn剂量(75-300U/天),但与其他方案相比,Gn剂量和时间适当增加。
 
  5.GnRH-ant(拮抗剂)方案
 
  在卵泡中晚期,GnRH-ant抑制内源性LH峰的COS方案没有flare-up效应,不会产生囊肿,保持垂体反应。在PCOS和高反应患者中,联合GnRH-a扳机可以显著降低OHSS的发病率。这有两种用药时间:
 
  1.固定给药方案,使用Gn促排卵6-8日加GnRH-ant至HCG日;
 
  2.灵活给药方案,根据卵泡大小、数量和LH水平加入GnRH-ant,一般在主导卵泡直径达到14mm或LH≥10U/L时加入。
 
  6.微刺激、温和刺激、自然周期和黄体期促排卵方案
 
  主要适用于因病无法刺激卵巢的患者,或常规超排卵方案卵巢反应低、反复胚胎质量差、基础FSH15-25U/L甚至更高、AFC较少的患者。
 
  1.微刺激、温和刺激:CC50-100mg(或来曲唑2.5~5mg)可加Gn(一般不超过150U)、GnRH-a或HCG扳机,视情况COX-2抑制剂(非甾体消炎药NSAID)可用于预防卵泡早期破裂;
 
  2.自然周期:根据月经周期的长短,可以选择在早期卵泡期(周期第6-8天)开始监测,同时监测性激素LH.E2.P的变化(尤其是E2),决定是否注射GnRH-a扳机和取卵时间;
 
  3.黄体期促排卵:排卵后1-3天内卵巢内有<8mm卵泡的,可尝试黄体期促排卵。可以使用Gn和来曲唑2.5mg/天,当主导卵泡达到12mm时停止使用来曲唑(如果排卵后12天卵泡直径小于14mm,需要孕酮预防出血),GnRH-a或HCG扳机,32~36小时后取卵,冷冻胚胎再解冻移植。
 
  HCG扳机时机
 
  在正常的生理周期中,排卵前自发的内源性LH峰具有诱导卵泡成熟、排卵和黄体生成的扳机作用;在IVF控制性排卵周期中,内源性LH是被抑制的,必须注射HCG来模拟LH峰的扳机作用。如果扳机过早或过晚,卵子受精和胚胎移植都会受到影响。
 
  1.HCG扳机时机。
 
  正确掌握注射HCG使用时机,是获得理想的诱导排卵,或控制性卵巢刺激治疗效果的一个重要环节。一般情况下,决定HCG使用时机和剂量,主要参考卵泡直径的大小/数目,和外周血中雌激素水平。通常HCG剂量2000~10000U。
 
  诱导排卵周期,目的是诱导优势卵泡进一步成熟,控制排卵时间,在监测LH峰时等待自己的LH峰,或在卵泡成熟时注射HCG。在控制性卵巢刺激周期中,当主导卵泡中有一个直径>18mm或3个>17mm时,结合雌激素水平及时给予HCG。
 
  2.GnRH-a扳机
 
  在非垂体降调节促排卵周期(如拮抗剂/微刺激方案)中,当多个卵泡发育时,可使用GnRH-a行扳机刺激内源性LH峰,以防止卵巢过度刺激综合征的发生。
 
  在试管婴儿技术治疗过程中,卵子的数量和质量对试管成功率具有重要意义。因此,选择合适的排卵方案,在安全的情况下获得尽可能多的卵子,对试管婴儿技术的治疗起着关键作用。

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